Ecografía endobronquial / Endobronchial ultrasound

ANTECEDENTES: Solicitud presentada por el Departamento de cirugía de tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación con la aplicación de ecografía endobronquial (EBUS) evaluación ganglionar mediastinal para estadiaje en los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón local y localmente avanzado, con indicación de evaluación ganglionar mediastinal en el INEN, ¿Podemos realizar la evaluación ganglionar a través del EBUS? RECOLECCIÓN DE LOS MANUSCRITOS A REVISAR: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre Bases de datos: Pubmed Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática incluyó a todos los estudios publicados sin límite de antigüedad. Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. A continuación, se detalla la estrategia de búsqueda realizada hasta mayo del 2021. Los estudios finalmente obtenidos son señalados en el siguiente apartado. DISCUSIÓN: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes con mayor mortalidad en nuestro país. El adecuado diagnóstico de los pacientes permite brindar el mejor tratamiento según el estadio clínico. EBUS es una tecnología que permite una adecuada valoración de los ganglios mediastinales en los pacientes con cáncer de pulmón con indicación de cirugía radical. Las principales guías internacionales incluyen al EBUS dentro del abanico de procedimientos de estadiaje en pacientes con cáncer de pulmón, siendo los seleccionados aquellos pacientes con sospecha tomográfica de compromiso ganglionar mediastinal (N1, N2 y N3), tumor pulmonar periférico con diámetro mayor de 3 cm y tumores centrales. CONCLUSIONES: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias de mayor frecuencia y la de mayor mortalidad en nuestro país. Los estudios mediastinales permiten optimizar el proceso diagnóstico en los pacientes con cáncer de pulmón y ofrecer un tratamiento más preciso. Se estima beneficiar a aproximadamente 150 pacientes con cáncer de pulmón anualmente. El empleo de EBUS en pacientes con cáncer de pulmón esta estandarizado en diversas guías de práctica clínica internacionales. Múltiples metaanálisis y revisiones sistemáticas reportan que EBUS/TBNA es una herramienta con alta especificidad y valor predictivo negativo con respecto a la detección de enfermedad ganglionar mediastinal en pacientes con cáncer de pulmón temprano. Además, este procedimiento permite el diagnostico eficaz de tumores centrales con una baja tasa de complicaciones. El uso del EBUS permitirá optimizar el manejo de los pacientes con cáncer de pulmón del INEN, siendo los seleccionados aquellos pacientes con sospecha tomográfica de compromiso ganglionar mediastinal (N1, N2 y N3), tumor pulmonar periférico con diámetro mayor de 3 cm y tumores centrales.

Cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular / Percutaneous closure of patent foramen ovale for stroke prevention

CONTEXTO CLÍNICO: El foramen oval permeable (FOP) es una alteración cardíaca congénita presente en aproximadamente el 25% de los adultos. La presencia del FOP favorece el cortocircuito de derecha a izquierda ya que comunica ambas aurículas. En la mayoría de las personas su presencia es hallada de manera casual, sin ninguna repercusión clínica. Se ha relacionado al FOP con diferentes cuadros clínicos como el accidente cerebro vascular (ACV) embólico, el síndrome platipnea-ortodesoxia (disnea e hipoxemia en ortostatismo), la embolia gaseosa en los buzos o las migrañas. El ACV es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a largo plazo. En Estados Unidos ocurren anualmente alrededor de 795.000 ACV, siendo recurrentes aproximadamente la cuarta parte de ellos. Alrededor del 25% de los ACV se consideran criptogénicos, esto significa que no se logra identificar la causa; el porcentaje sube al 50% si se toma en cuenta a las personas menores de 55 años. La prevalencia de FOP en pacientes con ACV criptogénico es más alta que en los pacientes con ACV por otras causas y puede ascender hasta el 66%. Actualmente, no se recomienda el tratamiento del FOP para la prevención primaria del ACV, ya que no se lo considera una causa primaria. En lo que respecta a la prevención secundaria, las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento médico con antiagregantes, anticoagulantes o el cierre percutáneo del FOP. Se postula que el cierre percutáneo del FOP tendría ventajas por sobre el tratamiento médico en la prevención del ACV. TECNOLOGÍA; El cierre percutáneo del FOP se realiza en general a través de la vena femoral bajo guía fluoroscópica y ecografía transesofágia o ecocargiografía intracardíaca. Los dispositivos están formados por dos discos unidos por un cuello compuestos por una malla de nitinol. Existen diferentes medidas para adaptarse al tamaño del defecto, siendo siempre el disco izquierdo de mayor diámetro. Se coloca desplegando primero el disco auricular izquierdo, y luego de ubicarlo sobre el tabique interauricular se despliega el derecho. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención del accidente cerebro vascular. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((Foramen Ovale, Patent [Mesh] OR Patent foramen oval* [Tiab]) AND (Shunt closure [tiab] OR closure [tiab] OR medical therapy [tiab] OR treatment [tiab])))) AND ((Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti]))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un meta-análisis y un análisis agrupado de ECAs, tres guías de práctica clínica y cuatro políticas de cobertura. No se hallaron estudios que evaluaran el cierre percutáneo del FOP para la prevención primaria del ACV. Tanto el meta-análisis de Li de 2015 como en análisis agrupado de Kent de 2016 incluyeron los mismos tres ECAs que compararon tratamiento médico (antiagregantes o agentes antiplaquetarios) con el cierre percutáneo del FOP con Amplatzer PFO Occluder® (dos ECAs) o con el dispositivo STARFlex (sistema de ocusión tipo paraguas, no fabricado actualmente) en 2.303 pacientes menores de 60 años con antecedentes de ACV o accidente isquémico transitorio. El seguimiento los estudios fue de 2 a 8 años. En análisis se realizó según intención de tratar en ambas publicaciones. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable para la prevención secundaria del accidente cerebro vascular sería similar o levemente superior al tratamiento médico. Las guías de práctica clínica, no lo recomiendan como primera opción, reservando su indicación para pacientes en quiénes el tratamiento médico ha fallado o está contraindicado. Los financiadores privados de Estados Unidos difieren en la cobertura, mientras que el sistema público de salud inglés si la brinda. No se halló evidencia relativa a la prevención primaria del accidente cerebro vascular y la única guía que menciona la prevención primaria recomienda no realizar ningún tratamiento.

Elastografia hepática ultrassônica no diagnóstico da fibrose hepática / Ultrasonic hepatic elastography in the diagnosis of liver fibrosis

CONTEXTO: Com o recente registro de novos medicamentos para o tratamento da Hepatite C e a necessidade de atualização dos protocolos clínicos para tratamento desta importante patologia, se faz necessária também a atualização dos métodos diagnósticos nele existentes. A elastografia hepática ultrassônica é considerada uma alternativa indolor e não invasiva quando comparada à biópsia que é o atual padrão-ouro para o diagnóstico e estadiamento da fibrose hepática. Esse relatório aborda as diferentes tecnologias de elastografia hepática ultrassônica e as evidências científicas quanto sua acurácia. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas indicam que a elastografia hepática ultrassônica por meio das tecnologias transitória e ARFI/ Shear Wave, possui níveis de sensibilidade e especificidade significativas que se aproximam ao padrão-ouro, com a vantagem de ser um exame indolor, não invasivo e de baixo custo. Pode ser um bom meio para o rastreamento do diagnóstico e acompanhamento do estadiamento da fibrose hepática. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A complexidade da biópsia hepática promove uma limitação principalmente no acompanhamento da progressão ou regressão da fibrose hepática, visto que, para esta finalidade, seria necessária a repetição do método, aumentando riscos de complicações ao indivíduo. A ultrassonografia com elastografia hepática se mostra como uma boa alternativa à biópsia para avaliação inicial e seguimento da progressão ou regressão da fibrose hepática de diversas doenças do fígado. Por ser um método não invasivo, possui várias vantagens em relação à biopsia. Dentre elas destaca-se o fato de ser indolor o que promove uma maior adesão do paciente ao diagnóstico e acompanhamento, rápida execução e não necessita de preparo e/ou jejum. As evidências científicas encontradas na literatura demonstram que a elastografia hepática ultrassônica, seja com a tecnologia transiente ou por meio da tecnologia ARFI com onda de cisalhamento (Shear Wave), indicam que os valores de sensibilidade e especificidade do exame se elevam proporcionalmente ao grau de evolução da fibrose, sendo mais acurados quando se trata de quadros de cirrose do que quando o estadiamento se encontra em METAVIR F1 ou F2. Os valores apresentados indicam que a elastografia hepática ultrassônica é uma alternativa segura e efetiva e pode ser uma ferramenta extremamente útil para a triagem e acompanhamento da fibrose hepática em pacientes portadores de patologias do fígado, podendo evitar inúmeras biópsias desnecessárias. Mais do que a economia gerada ao sistema de saúde, evitar biópsias desnecessárias representa um ganho significativo em qualidade de vida para os pacientes, que passarão a contar com um exame indolor e sem as complicações e efeitos que um procedimento invasivo representa para o seu bem-estar. DELIBERAÇÃO da CONITEC: A CONITEC, na presença dos membros, na reunião do plenário do dia 02/07/2015 deliberou por unanimidade recomendar a incorporação do procedimento de elastografia hepática ultrassônica conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hepatite C crônica estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 132/2015. DECISÃO: Incorporar no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS o procedimento de elastografia ultrassônica hepática, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da hepatite C crônica estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Portaria nº 47 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.

Ecografía 3D en indicaciones ginecológicas no obstétricas / 3D ultrasound for non-obstetric gynecological indications

INTRODUCCIÓN: Se estima que aproximadamente el 5-10% de las mujeres con masas anexiales van a requerir una cirugía, cuyo principal objetivo es determinar si se trata de cáncer de ovario. La incidencia de cáncer de ovario es de 1 en 70, siendo más frecuente en la post-menopausia. También se estima que aproximadamente el 5-10% de todas las mujeres que presentan metrorragia de la post-menopausia tiene diagnóstico de carcinoma endometrial. En ambas patologías, la ecografía constituye el primer estudio diagnóstico, realizándose el diagnóstico de certeza mediante la biopsia en un procedimiento invasivo. También existen otros estudios que pueden realizarse para asistir a la toma de decisiones, como por ejemplo el uso de doppler, la tomografía computada y la resonancia magnética. Sumado a estos estudios, surgió la ecografía 3D, con o sin doppler, que podría constituir una nueva herramienta diagnóstica en estos casos, permitiendo la evaluación del volumen y/o el flujo vascular de las regiones de interés, pudiendo obtener los planos deseados más sencillamente y pudiendo navegar por la imagen en forma virtual. La utilización de Power doppler (un tipo de doppler que permite evaluar flujos dentro de estructuras sólidas) permitiría la reconstrucción del árbol vascular tumoral para la evaluación de microaneurismas, shunts arterio-venosos, ramas vasculares anormales y cambios en el calibre y tortuosidad vascular, todas ellas características de tumores malignos. Por otra parte, se propuso el uso de esta tecnología en los casos de endometriosis, una patología cuya prevalencia es cercana al 10% en las mujeres en edad reproductiva. La endometriosis profunda puede presentar sintomatología intensa, con dismenorrea, dolor pelviano crónico, dispareunia y/o disuria. Su diagnóstico correcto permite un mejor abordaje quirúrgico. El primer estudio diagnóstico es la ecografía convencional aunque la resonancia magnética la puede complementar, identificando lesiones recto-sigmoidales u otras posteriores, o para las lesiones de gran tamaño. En este documento se evalúa la potencial utilidad de la ecografía 3D en la evaluación de mujeres con sospecha de masas anexiales, metrorragia de la post-menopausia o endometriosis profunda. TECNOLOGÍA: La ecografía 3D utiliza la capacidad de la ecografía convencional para construir, en tiempo real, mediante la utilización de una computadora, una imagen con volumen que luego puede ser explorada desde diferentes puntos de vista. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la ecografía 3D en indicaciones ginecológicas no obstétricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se encontró una revisión sistemática, un estudio de corte transversal y una política de cobertura. Las guías de práctica clínica encontradas no mencionan el uso de esta tecnología y, por lo tanto, no fueron incluidas. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es escasa y de moderada calidad. En la evaluación de patología ginecológica con sospecha de malignidad, la gran heterogeneidad en el diseño de los estudios hace difícil la obtención de resultados válidos. No se observó ningún beneficio del uso de ecografía 3D en comparación con ecografía 2D para la evaluación de masas tumorales ováricas ni para evaluación endometrial en mujeres con metrorragia de la postmenopausia. Sólo se observó que podría existir algún beneficio de la ecografía 3D con Power doppler en el muestreo esférico del sector más vascularizado de masas anexiales, aumentando la especificidad. De todos modos, habría que evaluar el uso seriado de 2D y 3D con Power doppler para concluir si su uso de este modo podría redituar en algún beneficio. En cuanto a su uso en endometriosis de localización profunda, se observó que podría tener una mayor especificidad en las áreas posteriores no intestinales. De todos modos, son necesarios más estudios que comparen esta tecnología con la resonancia magnética, que suele utilizarse en estos casos para delimitar mejor la presencia de endometriosis profunda. En resumen, no se ha encontrado ninguna evidencia que justifique el uso de la ecografía 3D en patología ginecológica no obstétrica hasta que no haya más estudios que corroboren los datos encontrados.

INTRODUCTION: It is estimated that approximately 5 to 10% of women with adnexal masses will require surgery mainly aimed at ruling out ovarian cancer. The incidence of ovarian cancer is 1 in 70, this being higher after menopause. It is also estimated that approximately 5 to 10% of all women who develop post-menopausal metrorrhagia will have diagnosed endometrial carcinoma. In both pathologies, ultrasound is the first diagnostic test; the diagnosis is ascertained by means of biopsy in an invasive procedure. There are also other studies which may be performed to help decision making, such as Doppler, computed tomography and magnetic resonance imaging. In addition to these studies, 3D ultrasound, with or without Doppler, was also included because it could become a new diagnostic tool for these cases; since it allows evaluating the volume and/or vascular flow of the areas of interest, obtaining the desired planes more easily and virtually navigating the image. The use of Power Doppler (a type of Doppler which allows flow evaluation within solid structures) would permit reconstruction of the tumor vascular tree to evaluate microaneurisms, arteriovenous shunts, abnormal vascular branches and changes in vessel tortuosity and inner diameter; all of them in malignant tumors. On the other hand, the use of this technology was proposed for cases of endometriosis, a disorder whose prevalence is approximately 10% in women of reproductive age. Deep endometriosis may present important symptoms: dysmenorrhea, chronic pelvic pain, dyspareunia and/or dysuria. Its correct diagnosis allows a better surgical approach. The first diagnostic study is conventional ultrasound, although magnetic resonance imaging may supplement it, thus identifying rectosigmoideal or other posterior lesions, or large-size lesions. This document assesses the potential usefulness of 3D ultrasound when evaluating women with suspected adnexal masses, post-menopausal metrorrhagia or deep endometriosis. TECHNOLOGY: 3D ultrasound uses the capacity of conventional ultrasound to build an image with volume, in real time, using a computer, which can be analyzed from different points of view. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding 3D ultrasound use in non-obstetric gynecological indications. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: One systematic review, one cross-sectional study and one coverage policy were found. The clinical practice guidelines found do not mention the use of this technology and, were therefore excluded. CONCLUSIONS: The evidence found is scarce and of moderate quality. For gynecological disorder evaluation, in case of suspected malignancy, the wide heterogeneity of study design makes difficult to obtain valid results. No benefit was observed with the use of 3D ultrasound compared with 2D ultrasound to evaluate ovarian tumor masses or endometrial evaluation in women with postmenopausal metrorrhagia. It was only observed that there might be some benefit from 3D ultrasound with Power Doppler in the spherical sampling of the most vascularized area in adnexal masses, thus increasing specificity. However, serial use of 2D and 3D ultrasound with Power Doppler should be assessed to be able to conclude if its use could be beneficial. As regards its use in deep endometriosis, it was observed that it could have higher specificity in the non-intestinal posterior areas. Nevertheless, it is necessary to conduct additional studies comparing this technology with magnetic resonance imaging, which is usually used in these cases to better detect the presence of deep endometriosis. In summary, no evidence was found accounting for the use of 3D ultrasound for non-obstetric gynecological disorders until more studies corroborating the data found are conducted.

Low-intensity ultrasound (ExogenTM) for the treatment of fractures

Low-intensity ultrasound (Exogen™) is a home-based treatment for certain fractures and frac-ture complications. The Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) asked the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) to assess the efficacy and safety of this approach to fracture healing. This technology brief is an adaptation of an advice submitted to the SAAQ, which included information specific to this or-ganization's decision-making context. This re-port is intended for a wider audience that in-cludes, among others, professionals who treat patients with fracture complications. Fracture healing depends on a cascade of com-plex events. If the healing process is slower than expected, one speaks of delayed union , or, if the healing process stops, of nonunion. Se-vere fractures, especially of long bones, such as the tibia, are particularly susceptible to bone union problems. The definition of nonunion often specifies absence of healing 6 to 12 months after the fracture. The arrest of healing for more than three months, as documented by serial radiographs including multiple views, is also used to define nonunion. The treatment of fractures includes a growing number of various approaches and techniques, one of which is low -intensity ultrasound. This assessment comes at a time when the broaden-ing of the range of therapeutic options for dif-ferent fractures has not been accompanied by a comparative assessment of the different ap-proaches. The assessments are therefore insuffi-cient and often of relatively poor methodologi-cal quality. Also, for many fractures, the optimal treatment is the subject of clinical de-bate. Furthermore, despite the criteria often used to define nonunion, a fair proportion of these fractures will heal, even after a period of 12 months, if immobilization is maintained long enough. According to AETMIS's assessment, the avail-able studies do not mention any adverse effects associated with this treatment modality. Given the efficacy and safety evidence, AETMIS con-siders that, with regard to the acceleration of healing and the prevention of nonunion, the level of evidence is insufficient to recommend the use of low-intensity ultrasound. However, in the case of nonunion of tibial fractures, the prognosis is so grim that it seems reasonable to consider the use of low-intensity ultrasound after failed surgical intervention and after the consolidation process, as measured by serial Presently, Exogen, a technology from the Smith and Nephew Corporation, seems to be the only technology marketed worldwide that uses low-intensity ultrasound to influence the fracture healing process. In Canada, as in the United States, this technology has been approved for the acceleration of the healing of certain fresh fractures with cast immobilization and for the treatment of nonunion. The prevention of non-union in certain higher-risk patient populations is also promoted as another indication. Upon an exhaustive analysis of the scientific literature, it was found that the quality of the evidence varies for the three indications men-tioned above: -There is no evidence that low-intensity ul-trasound can prevent nonunion in higher-risk patient populations; -According to a meta-analysis of three ran-domized trials with a small total number of patients, ultrasound may be effective in ac-celerating the healing of fractures treated without surgical intervention. Because of the exclusion from this meta-analysis, with no justification given, of one study in which the patients had undergone surgical stabili-zation and the small total number of patients in the meta-analysis, the efficacy evidence for the acceleration of healing should be considered weak; -The only studies that have examined the efficacy of Exogen in the treatment of non-union are retrospective case series with a self-paired study design. This type of analy-sis seems questionable in cases of nonunion because of the natural course of this healing problem.(AU)